HIPERTENSION ARTERIAL: CRIBADO, DIAGNOSTICO, VALORACION DEL RIESGO Y TRATAMIENTO.

DEFINICION DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Luego de considerar las clasificaciones propuestas por el Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada las Pautas Europeas para el Manejo de la Hipertensión en el año 2007 , el Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial celebrado en 2001 y  el Consenso Latinoamericano de Hipertensión en pacientes con Diabetes tipo 2 y Síndrome Metabólico en el año 2013. Decidieron mantener el concepto de que la hipertensión se diagnostica cuando:    La presión arterial es ≥140/90 mmHg. 

La hipertensión arterial se clasifica como primaria, esencial o idiopática, cuando la PA es consistentemente más alta que lo normal, sin causa conocida, la cual 

representa más del 90% de todos los casos. Se define como hipertensión secundaria cuando la PA se eleva como resultado de una causa subyacente, identificable y con frecuencia corregible (el restante 10% de los pacientes hipertensos)

Por encima de este valor, se puede dividir a la hipertensión en grado 1, 2 o 3. Esta clasificación también se aplica a la hipertensión sistólica aislada, que debe ser diagnosticada y tratada sobre todo en los pacientes mayores. 

Se presenta el siguiente cuadro con la clasificación actual de la presión arterial y de la hipertensión:

Clasificación de la presión arterial e Hipertensión recomendado por el consenso Latinoamericano 2013

HIPERTENSION DE BATA BLANCA
Existe también la hipertensión de bata blanca, también llamada Hipertensión aislada del consultorio, es la condición en la cual la presión arterial medida en el consultorio está constantemente en el rango hipertenso, mientra que los valores medios de Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o domiciliarioes siempre están en rango normotenso.


HIPERTENSION ENMASCARADA
También llamada Hipertensión Ambulatoria Aislada, representa la condición contraria a la hipertensión de bata blanca, es decir, los sujetos tienen cifras tensionales normales en el consultorio mientras que los valores medios de monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) o los valores domiciliarios están en rango hipertenso. Se encuentra en uno de cada 7 a 8 sujetos con valores normales en el consultorio


Se muestra a continuación el cuadro resumen de los conceptos anteriormente descritos:

Hipertensión: Criterios de presión arterial

CRIBADO DE HIPERTENSION ARTERIAL

• Se recomienda el cribado o detección precoz de la hipertensión arterial mediante una estrategia oportunista, a través de la determinación periódica de la PA clínica.
• Se recomienda el seguimiento de las recomendaciones del PAPPS sobre el cribado de la HTA: Toma de PA en cada visita clínica rutinaria cuando el médico lo crea apropiado y remedida cada 2 años en aquellos con PA normal (120-9/80-4 mmHg), o cada año en aquellos con PA normal-alta (130-9/85-9 mmHg).(8)
• No se ha establecido un límite de edad para interrumpir el cribado.

VALORACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Nuevamente mencionamos el riesgo cardiovascular, su valoración es importante en el manejo del paciente hipertenso,  no sólo se debe considerar los niveles de presión arterial sino también el riesgo cardiovascular global. 
Con el fin de estratificar el riesgo cardiovascular global debe considerarse el 
número de factores de riesgo presentes, la ausencia o  presencia de lesiones de órgano blanco y las condiciones clínicas previas o simultáneas, incluyendo el síndrome metabólico y la diabetes.(2)


Estratificación del riesgo en paciente con síndrome metabólico, hipertensión y diabetes mellitus. (Consenso Latinoamericano de Hipertensión, 2013)

En el año 2013 se publicaron dos importantes guías de manejo de hipertensión arterial, la guía europea y el Octavo reporte del Joint National Commitee.

Estas guías tienen importantes diferencias con respecto a las previas y han sido diseñadas para ser fácilmente entendida e implementada atención primaria (Medicina General y Medicina familiar).


La guía está basada en 3 simples preguntas cuyas respuestas han dado lugar a las 9 recomendaciones de manejo de la HTA.(3)

Las preguntas son:

1. ¿Cuáles son los valores a partir de los que debemos iniciar tratamiento antihipertensivo?
2. ¿Cuál debe ser la meta terapéutica que asegure resultados importantes como reducción de infartos cardiacos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal o muerte?
3. ¿Cuáles son familias de medicamentos que proveen los mayores beneficios y cuál es la evidencia que sustenta esa preferencia?

Las recomendaciones son:

Recomendación 1

En la población de edad ≥ 60 años, se debe iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial (PA) si presión arterial sistólica (PAS) ≥150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg y tratar hasta conseguir un valor de PAS <150 mm Hg y PAD <90 mm Hg. (Recomendación fuerte - Grado A).

• Según esta  recomendación  tener a una persona mayor de 60 años con una presión arterial de 145/87 mmHg estaría considerada como objetivo terapéutico alcanzado.  Sin embargo, algunos miembros  del comité consideraron continuar con el objetivo terapeutico de PAS menor < 140 mmHg. 
• Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes (NICE, 2011; CHEP, 2013; ESH-ESC, 2013; JNC-8, 2014): 
1.  En la población general <140/90 mmHg. 
2.  En los pacientes <80 años con PAS inicial ≥160 mmHg: se puede alcanzar PAS: 140-150 mmHg. 
3. En ancianos <80 años con buena forma física, se puede considerar alcanzar cifras de PAS <140 mmHg. 
4. En los pacientes ≥80 años con buen estado físico y mental, que tengan PAS inicial ≥160 mmHg se puede considerar alcanzar cigras de PAS: entre 140-150 mmHg. 

• La categoría de paciente hipertenso y diabético no ha sido considerada en este reporte, sin embargo  en las guías europeas (ESH-ESC, 2013): considerar que el paciente hipertenso y diabético debe alcanzar PAS/PAD <140/85 mmHg, se argumenta que los valores de PAD de 80-85 mmHg son seguros y bien tolerados.

Recomendación 2

En la población de <60 años, iniciar un tratamiento farmacológico antihipertensivo si PAD ≥90 mmHg y tratar hasta conseguir un valor de < 90 mmHg. (Para edades de 30 a 59 años, recomendación fuerte - grado A; Para edades de 18 a 29 años, la opinión de expertos - Grado E) 

• Esta recomendación  se ampara en que el inicio del tratamiento antihipertensivo con esas cifras de PAD reduce   el fallo cardiaco y la mortalidad general. Existe evidencia de que no se consiguen mayores beneficios tratando hasta de <80 o <85 mm Hg, en comparación con menos de 90 mm Hg (4)
• Por otro lado el estudio SPRINT  (5) realizado en el año   que incluyó 9361 pacientes, edad mayor a 50 años, con una ´PAS de 130 o mayor con riesgo  cardiovascular elevado y sin diabetes ni ictus previo. EStos pacientes fueron randomizados para alcanzar una PAS menor 120 mmHG (grupo con tratamiento intensivo) vs el grupo con objetivo PAS menor de 140 mmhg (grupo con tratamiento estandar). El grupo con tratamiento intensivo tuvo como resultado menos tasas de eventos cardiovasculares mayores fatales y no fatales y muertes por cualquier causa. 

        Hubo una reducción estadísticamente significativa de un 25% de un combinado de eventos y muerte cardiovascular y una reducción del 27% de la mortalidad total; la presión arterial al año fue 121,4/68,7 mmHg y 136,2/76,3 mmHg en los grupos respectivos, mientras que el número medio de antihipertensivos fue de 2,8 en el grupo intensivo frente a 1,8 en el estándar. 

        Es interesante resaltar que este estudio, realizado en Estados Unidos (incluido Puerto Rico) fue patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y que el comité de seguridad aconsejó suspenderlo prematuramente por la diferencia de eventos entre los grupos; así, la mediana de seguimiento fue 3,2 años de los 5 previstos.

• Por cada 10 mmHg de reducción de la PAS se disminuye de forma significativa la insuficiencia cardiaca (28%) , los accidentes cerebrovasculares (27%), la tasa de eventos cardiovasculares (20%) y la mortalidad por cualquier causa (13%), esta evidencia respalda que reducir la PAS por debajo de 130 mmHg es beneficioso.
• Por tanto dada la importancia que merece el adecuado control de la presión arterial es probable que pronto se haga una nueva revisión de las últimas guías y se actualice que los objetivos de control de la presión arterial sean mas estrictos, hasta entonces creo que el gremio médico  continuará con los objetivos propuestos del octavo reporte debido al temor que existe, o nuevo modo de vida: sacar dinero a costa de las demandas por malapraxis, etc. Y en ese sentido el gremio tiene razón se debe trabajar con una guía que nos preste su respaldo.
• Un punto a tomar en cuenta antes de pasar a la siguiente recomendación es la valoración de la CURVA J.

CURVA J

 Stewart (7), en 1979, sugirió que una reducción excesiva de la presión sanguínea diastólica relacionada al tratamiento antihipertensivo se asociaba a un aumento de muertes por enfermedad arterial coronaria. Es así que se empezó a comunicar la presencia de una curva J, la cual ha sido materia de debate por muchos años. (6)

Se define como fenómeno de  Curva J :   el riesgo no linear de incremento de eventos cardiovasculares [enfermedad coronaria, apoplejía (stroke) y falla cardiaca] asociados a una reducción de la presión diastólica, siendo últimamente esta asociación mayormente vinculada a la enfermedad coronaria.

 Aún no es posible establecer un punto J nadir a partir del cual precisaremos aumento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, debemos tener en cuenta la presencia de la curva según los diferentes reportes cuando la PA es menor de 120/80. Este debe ser nuestro menester para un óptimo control de la presión arterial.   Bajo esta premisa, las guías europeas recomiendan en general una PAS objetivo de 130 a 139 mmHg y PAD de 80 a 85 mmHg  (6); como hemos mencionado anteriormente probablemente será sometido a nueva valoración tras el estudio SRPINT.

Tener un adecuado control de la presión arterial en el paciente hipertenso es la meta, sin embargo deberá adecuarse a cada paciente, ya que podemos tenerlo en valores óptimos y el paciente quejarse de anginas nocturna, mareos, cefalea, malestar general un monitoreo MAPA ayudaría a dectectar estos casos de descensos de la presión arterial que no es posible detectar en la consulta, sobre todo en aquellos pacientes que no pueden tomarse la presión arterial en su domicilio para autocontrolarse y aportarnos en el momento de la consulta las cifras tensionales.

Recomendación 3

En la población de < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico antihipertensivo si PAS ≥140 mmHg y tratar hasta conseguir un valor de PAS <140 mmHg. (Opinión de expertos - Grado E).


Recomendación 4

En la población de ≥18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un tratamiento antihipertensivo si PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg y tratar hasta conseguir un valor de PAS < 140 mmHg y de PAD < 90 mmHg. (Opinión de expertos - Grado E). 

• como comentario a esta recomendación En los pacientes con proteinuria (> 3 g/ 24 horas), un análisis a posteriori del estudio MDRD indicó beneficio con el tratamiento hasta una cifra meta más baja (<130/80 mm Hg) en términos de los eventos renales solamente.

Recomendación 5

En la población de edad ≥18 años con diabetes, iniciar un tratamiento farmacológico antihipertensivo si PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg. (Opinión de expertos - Grado E).

Recomendación 6

En la población general, no de raza negra, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, bloqueante de los canales de calcio (BCC), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). (Recomendación moderada - Grado B) 

Recomendacion 7

En la población negra, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o BCC. (Para la población negra: Moderada Recomendación - Grado B; para los pacientes negros con diabetes: Recomendación débil - Grado C) 

Recomendación 8


En la población de ≥18 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o añadido) debe incluir un IECA o ARA II para mejorar los eventos renales. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación moderada - Grado B)   

• Recordar que en caso de utilizar los IECA se debe conocer en estos pacientes el valor de potasio sérico, pues éste tipo de medicamentos puede aumentar sus niveles séricos, ya que alteran la secreción de aldosterona y reducen la perfusión renal (y por tanto el filtrado glomerular), lo cual disminuye la excreción de potasio por los riñones. 

Recomendación 9

El objetivo principal del tratamiento es alcanzar y mantener el objetivo de presión arterial.  

Si el objetivo de Presión arterial (PA) no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida, CCB , IECA o ARA II) . 

El médico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA.  

Si la PA objetivo no se alcanza añadir y se valora un tercer fármaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente.  Pueden usarse medicamentos de otras clases si el objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando sólo las drogas en la recomendación 6 a causa de una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial.

Si a pesar de las medidas terapéuticas implementadas no se logra un adecuado control se debe remitir al especialista. (Opinión de expertos - Grado E). 

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

Siempre deberá darse al paciente orientación sobre los hábitos de vida saludables. La restricción de la sal y grasas animales es muy importante, así  como la pérdida de peso  y evitar el sedentarismo para combatir la obesidad.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

La elección entre monoterapia antihipertensiva o terapia combinada depende de la presencia o ausencia de comorbilidades, y de la eficacia específica de los medicamentos a ser utilizados.

Cinco clases de agentes antihipertensivos (diuréticos, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de 

los receptores de angiotensina II (ARA) y bloqueadores de canales de calcio (BCC)) han sido utilizados en los ensayos clínicos aleatorizados que demostraron que reducir la presión arterial reduce significativamente los eventos cardio-cerebro-vasculares, y la afectación renal en pacientes hipertensos con diabetes y sin diabetes.

Deberá tomarse en cuenta la  situación en la que cada paciente se encuentre para utilizar el antihipertensivo que sea mas conveniente:



1. Los diuréticos y los bloqueadores betas, particularmente en asociación, aumentan la resistencia a la insulina y pueden facilitar la aparición de diabetes en sujetos predispuestos, por lo que esta asociación se debe evitar en lo posible, en pacientes hipertensos con pre-diabetes o con síndrome metabólico. 

• La excepción a esta situación son los bloqueadores beta vasodilatadores, tales como nebivolol y carvedilol, ya que se ha demostrado que no afectan la sensibilidad a insulina, y en el caso de nebivolol se ha demostrado que no altera la tolerancia a la glucosa, incluso en asociación con diuréticos tiazídicos.

2. En el caso del paciente de raza negra el mejor control siempre se obtiene si se reduce la ingesta de sodio. Además, los negros son más propensos a presentar edema angioneurótico en respuesta a los inhibidores de la ECA que los blancos. Por lo tanto, en los negros la monoterapia debe basarse en un diurético o un bloqueador de los canales de calcio, y cuando se requiera de la terapia combinada esta debe incluir un BCC y/o un diurético más un bloqueador del sistema Renina Angiotensina-Aldosterona, preferiblemente un ARA. 

No existen estudios suficientes para evaluar el tratamiento antihipertensivo  en pacientes de raza negra que son de la región de américa latina, y las anteriores recomendaciones son según los estudios en población negra en Estados Unidos.

Dosis recomendadas de los antihipertensivos

Medicamento Antihipertensivo	Dosis diaria inicial, mg	Dosis media en los estudios revisados, mg	Número de dosis al día
Inihibidores de la ECA: Captopril Enalapril Lisinopril	50 5 10	150-200 20 40	2 1 – 2 1
Bloqueadores del receptor de angiotensina: Eprosartán Candesartán Losartán Valsartán Irbesartán Telmisartán	400 4 50 40-80 75 20	600-800 12-32 100 160-320 300 80	1 – 2 1 1 – 2 1 1 1
Beta bloqueadores: Atenolol Metoprolol Nevibolol Carvedilol	25-50 50 1.25 3.125	100 100-200 10 25-50	1 1-2 1 2
Bloqueadores de los canales de calcio: Amlodipino Diltiazem de liberación extendida Nitrendipino	2.5 120-180 10	10 360 20	1 1 1-2
Diuréticos tiacídicos: Bendroflulmetiazida Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida	5 12.5 12.5-25 1.25	10 12.5-25 25-100 1.25-2.5	1 1 1-2 1

BIBLIOGRAFIA

1. R. Sánchez, M. Ayala, H. Baglivo, C. Velázquez, G. Burlando, O. kohlmann, et. al. Guías Latinoamericanas de Hipertensión Arterial. Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010
2. Consenso Latinoamericano de Hipertensión en pacientes con Diabetes tipo 2 y Síndrome Metabólico1. An Venez Nutr 2013; 26(1): 40 - 61
3. Sergio Vásquez-Kunze, Germán Málaga. Las nuevas guias de hipertensión arterial y dislipidemia, más allá de la controversia, ¿son guías confiables?. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014; 31(1):143-50.
4. Documentos www.1aria.com GUÍA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS (JNC 8) 
5. The SPRINT research Group.A randomized trial of intensive versus standar blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373: 2013-16
6. Edwin Rolando Castillo-Velarde. Curva J controversias. An Fac med. 2010;71(4):245-9
7. Stewart IM. Relation of reduction in pressure to first myocardial infarction in patients receiving treatment for severe hypertension. Lancet. 1979;1(8121):861-5.
8. Antonio Maiques Galán et al. Actualización PAPPS 2014. Aten Primaria Vol. 46. Extraordinario IV - Junio 2014 páginas 1-117