LA VALORACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

La Valoración del riesgo cardiovascular es importante en todo paciente ya sea que haya presentado o no un evento cardiovascular: síndrome coronario agudo, angina cardíaca, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia arterial.

la valoración del riesgo cardiovascular estratificado para cada paciente nos ayuda a determina la probabilidad de  presentar a un plazo de 10 años  un evento cardivascular (ECV) , de esta forma se deben intensificar más en unos que en otros las medidas de prevención sean estas primarias o secundarias.

PREVENCION PRIMARIA
La prevención primaria es aquella que se lleva a cabo en personas sanas.

La prevención es la principal herramienta para poder reducir el aparecimiento de enfermedades cardiovasculares en la población general.

La detección de los factores de riesgo y su adecuado control  nos ayudará en esta labor.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo son muchos y estos pueden clasificarse en factores modificables y no modificables.
Los factores No modificables son:  la edad, el sexo, historia familiar de episodios cardiovasculares prematuros.  
Los factores modificables son en los que tenemos que trabajar activamente, ya que con un buen control se puede modificar el aparecimiento o el curso de la enfermedad.

Se expone en la siguiente tabla los factores de riesgo:

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Factores mayores independientes*	Otros factores de riesgo
Sexo Edad Fumar tabaco Hipertensión arterial Descenso del cHDL Elevación del colesterol total (o cLDL) Diabetes Mellitus	Predisponentes ** Obesidad Inactividad física Antecedentes familiares de CI prematura (IM o muerte súbita antes de los 55 años de edad en el padre o en otros familiares masculinos de primer grado, o bien antes de los 65 años de edad en la madre o en otros familiares femeninos de primer grado) Condicionantes *** Elevación de TG Elevación de Partículas LDL pequeñas Elevación de homocisteína Elevación de lipoproteína a Factores protrombóticos (fibrinógeno) Marcadores inflamatorios (proteína C reactiva)
cHDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; CI: Cardiopatía isquémica; cLDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; IM: infarto de miocardio; TG: triglicéridos. *     Factor de riesgo que se incluyen en la tabla de Framingham para calcular el RCV y son considerados causales. **  Su asociación con la cardiopatía isquémicas compleja: en general actúan intensificando los factores causales (conocidos o desconocidos). ***Están asociados a un incremento en el riesgo coronario, pero su relación causal permanece sin aclarar. Fuente: modificado de circulation 1999; 100: 988-998 y 1481-1492 Tomado de Recomendaciones PAPPS 2014.

Para poder realizar un adecuado control de los factores de riesgo se debe buscarlos activamente para detectarlos, esto es el cribado.

En  España el PAPPS  (el programa de actividades preventivas y de promoción de la salud) que es  un proyecto de la sociedad de medicina familiar y comunitaria, orienta como debe realizarse el cribado de los factores de riesgo.  A pesar que el PAPPS es español puede aplicarse también a la población latinoamericana, me parece muy útil y lo iré desglosando en los siguientes temas: hipertensión arterial, dislipidemia, Diabetes, obesidad, tabaquismo.

PREVENCION SECUNDARIA

La prevención secundaria se lleva a cabo en aquellos que ya han sufrido un ECV, en este tipo de paciente se debe de intensificar las medidas terapéuticas para disminuir las complicaciones con el consiguiente deterioro del estado de salud.

Es de recalcar que independientemente del tipo de prevención que se realice, se debe de promover los hábitos de vida saludable: dieta sana, ejercicio, consumo moderado de alcohol, abandono del tabaco y evitar el sedentarismo.

OMS

La Organización mundial de la salud (OMS) en conjunto con la Sociedad internacional de hipertensión (Internatinal Society of Hypertension - ISH) han elaborado tablas de predicción del riesgo de padecer un episodio cardiovascular grave, mortal o no, en un período de 10 años. Estas tablas consideran: (1)

• La Edad
• El sexo
• La presión arterial
• El consumo de tabaco
• El colesterol total en sangre
• La presencia o ausencia de diabetes Mellitus.

La OMS y la ISH ha elaborado dos modelos de tablas: uno  es válido en los contextos cuando se puede determnar el colesterol en sangre y el otro para aquellos casos en los que no es posible la medición del colesterol. Cada tabla debe usarse sólo en los paises de la subregión epidemiológica de la OMS correspondiente (en total 14 subregiones) .

América ha sido subdividida en 3 subregiones (A,B y D), El Salvador permanece a la AMR B. (1)

Las Américas:

• AMR A Canadá*, Cuba, Estados Unidos de América*
• AMR B Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Dominica, El Salvador, Granada, Guyana, Honduras, Jamaica, México, Panamá, República Dominicana, Paraguay, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y las Granadinas, Santa Lucía, Suriname, Trinidad y Tobago, Uruguay, Venezuela.
• AMR D Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haití, Nicaragua, Perú.

Estas son las tablas que debe utilizar en El Salvador, al ser parte de la subregion AMR B:

Tabla 1 de predicción del riesgo AMR B de la OMS/ISH, para los contextos en que se puede medir el colesterol sanguíneo tanto en paciente Diabético y No diabético.

Tabla 2: Tabla de predicción del riesgo AMR B de la OMS/ISH, para los contextos en que No se puede medir el colesterol sanguíneo tanto en paciente diabético como No diabético.

¿CÓMO UTILIZAR LAS TABLAS DE PREDICCION  DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE FORMA CORRECTA?

Una vez elegida la tabla a utilizar ( la tabla 1 si se dispone de valor de colesterol total y tabla 2 si no se dispone de los niveles de colesterol), se debe de recoger la información necesaria para  ubicar al paciente:

• Presencia o ausencia de Diabetes.
• Sexo
• Fumador o no fumador
• Edad
• Valor de la Presión arterial sistólica
• Valor de colesterol total en sangre. Si se observa las tablas están realizadas con el colesterol medido en milimoles, en El Salvador se usan los mg/dL, para convertir de mg/dL a mmol/l se debe dividir por 38.

Procedimiento:

Paso 1:  Elegir la tabla según si el paciente es diabético o No.

Paso 2:  Elegir el sexo del paciente.

Paso 3:  Elegir el recuadro de fumador o no fumador.

Paso 4:  Elegir el recuadro del grupo de edad del paciente.

Paso 5:  En el recuadro elegido se debe localizar la celda que cruce el nivel aproximado de presión arterial sistólica y de colesterol total.

Vamos a realizar un par de ejemplos.

Ejemplo 1:

Paciente de 57 años, hombre, diabético, no fumador, con presión arterial de 150/90 mmHg, con colesterol total de 271 mg/dL.

Como puede verse al realizar la intersección entre el colesterol y la presión sistólica nos encontramos en un punto intermedio entre amarillo y rojo claro, en estos casos es más beneficioso para el paciente orientarnos a el riesgo en rojo que para el amarillo, es decir en este caso el riesgo del paciente es de: 30-40% de presentar un evento cardiovascular en un período de 10 años. 

Con este dato debemos intensificar el tratamiento del paciente, ¿cómo hacerlo? Pues disminuyendo la presión sistólica a través de la adecuación de su tratamiento antihipertensivo o de iniciarlo en el caso que no este tomando ninguno; además disminuir el valor del colesterol intensificando el tratamiento hipolipemiante o iniciándolo en el caso que no este tomándolo. Aunque la guía de la OMS no lo especifique, se debe de mantener al paciente diabético con un buen control glucémico midiéndolo a través de la hemoglobina glucosilada HbA1c, más adelante cuando abordemos el control del paciente diabético nos extenderemos en este tema.

Ejemplo 2:

Mujer de 45 años, fumadora (independientemente del número de cigarrillos), No es diabética, colesterol total 176 mg/dL, Presión arterial 140/90 mmHg

Como puede observarse en el ejercicio 2 esta mujer tiene un riesgo bajo, que es menos de un 10 % de presentar un ECV en los siguientes 10 años. Esta

persona presenta hipertensión arterial a una edad joven y es fumadora, se le debe ayudar a modificar sus hábitos de vida, fomentar el ejercicio, abandonar el tabaco y orientar en la dieta saludable.

Indpendientemente del riesgo que se haya determinado en cada paciente, se debe fomentar en todos los hábitos de vida saludable. La valoración del riesgo no se hace sólo una vez, debe valorarse periódicamente pues varía según la edad, la presión, la diabetes, el colesterol y si es fumador o no.

En las siguiente entrada veremos  la Hipertensión arterial, cribado, diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Bibliografía:

1. Organización Mundial de la Salud. Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Guía de bolsillo para  la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular. Ginebra 2008.